Trámites urgentes Solicitud de colegiación Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario. - Paso 1 de 4Nombre y Apellidos *Correo electrónico *NIE/NIF * He leído y acepto el Aviso de Protección de Datos SiguienteAntes de continuar, por favor, adjunte los siguientes documentos:Títulos académicos * Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. Títulos extranjeros homologados Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. Fotografía carnet * Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. Documento Oficial de Identidad * Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. DNI a 2 caras¿Es la primera vez que se colegia con nosotros? *SíNoSi ha marcado SÍ, por favor, incluya la siguiente información:Adjunto el recibo de gastos de administración * Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. Los gastos de administración son de 100€Adjunto el abono colegial * Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. Detallamos el número de IBAN donde se debe depositar los gastos de administración ES49 0030 6041 1000 0283 3271 Si ha marcado NO, por favor, adjunte la siguiente información: Certificado de colegiación en el caso de que haya estado en otro Colegio en España Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. ¿Ha estado colegiado en otro colegio de España? *SiNoAdjuntar certificado de baja * Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. ¿Tengo contratado el seguro de Responsabilidad Civil? *SíNoSi tiene contratado el seguro de Responsabilidad Civil, por favor adjuntarlo * Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. Si desea adherirse al seguro colectivo, DESCARGAR AQUÍ el boletín de adhesión. Adjuntar boletín de adhesión * Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. Si desea adherirse al seguro colectivo, por favor, adjuntar aquí el boletín de adhesión.IBAN para domiciliar recibos *La cuota colegial es de 155,09€, trimestral y se emite el día 1 del comienzo de cada trimestre. Declaro que todos los documentos adjuntos y datos facilitados son originales. Nacionalidad *Fecha de nacimiento *Seleccione *HombreMujerLugar de nacimiento *Domicilio particular *Teléfono fijo *Teléfono móvil *Ciudadano ExtranjeroNacionalidadNúmero de permiso de residenciaFecha de expediciónFecha de caducidadNúmero de permiso de trabajoFecha de expedición Fecha de caducidad Titulación ProfesionalTítulo académico *Universidad *País *Fecha de expedición *Si el título es extranjero, por favor, añadir homologación o reconocimiento Europeo Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. Número de resolución Fecha de resolución Otros Títulos UniversitariosTítuloUniversidadFechaTítulo Universidad Fecha AnteriorSiguienteDeclaración de condiciones del ejercicio y dirección profesionalD/Dña *Declaro que las condiciones de mi ejercicio profesional y dirección profesional son las indicadas en el cuestionario expresado a continuación, comprometiéndome a notificar por escrito al Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña, de conformidad con sus Estatutos Particulares, las modificaciones que hubiera lugar, siendo de mi conformidad la sanción que asigne la Junta de Gobierno de acuerdo al Régimen sancionador de los mismos, si mi ejercicio profesional se apartase de lo declarado, comprometiéndome a no prestar mi Título profesional para la regencia de un gabinete dental en el que todo trabajo o asistencia no fuera prestada personalmente por mí, y a no ser sustituido nunca por un profesional no legalmente capacitado.Titular o propietario Nombre y apellidosResponsable sanitarioNombre y apellidosFecha inicio actividad del colegiadoDirección clínica dental(incluir N.º, Piso y Código Postal)Teléfono/FaxCorreo electrónicoPágina web¿Presta servicios profesionales en otras clínicas?SiNoNombre o razón social de la clínica N.º 2Registro sanitario Titular o propietario Nombre y apellidosResponsable sanitarioNombre y apellidosFecha inicio actividad del colegiadoDirección clínica dental N.º 2(incluir N.º, Piso y Código Postal)Teléfono/FaxCorreo electrónicoPágina webNombre o razón social de la clínica N.º 3Registro sanitarioTitular o propietarioNombre y apellidosResponsable sanitarioNombre y apellidosFecha inicio actividad del colegiadoDirección clínica dental N.º 3(incluir N.º, Piso y Código Postal)Teléfono/FaxCorreo electrónicoPágina webAnteriorSiguienteEjercicio profesional *Cuenta propia (propietario)Cuenta propia (prestación de servicios)Cuenta ajena (contrato laboral)Sociedad. Tipo de SociedadDedicación profesional preferente EspecialGeneralMarque las casillas que procedan Odontología generalPeriodonciaATM y OclusiónCirugíaPrótesisOdontopediatríaOrtodonciaImplantologíaEndodonciaEstéticaOtroHorarios de atención del colegiadoDías de la semana y horario de cada día.Para que conste envío a la fecha Declaro que todos los documentos adjuntos y datos facilitados son originales. Enviar
